农村卫生状况直接关系到广大农民群众的身体健康和经济、社会的协调发展，关系到农民生活质量的提高和小康战略的实现。新中国成立以后，各级政府十分重视农村卫生，并把农村作为卫生工作的重点，使农村卫生事业蓬勃发展。但是，由于各地经济发展存在差异等复杂原因，农村卫生事业发展也很不平衡。三门峡是一个传统农业市，经济相对落后，城市化水平不高，农村人口占社会总人口的百分之七十多。河南省农调队和该市农调队对580个农户的问卷调查和对 6个乡镇、12个村的实地调查表明，目前农村卫生医疗问题仍然突出，亟需建立适应农村社会经济发展水平的医疗保障制度。

一、农村医疗卫生服务的现状和特点

1、医疗费用增长快于农民收入增长，不少农民无力承受医疗费用。

二十世纪八十年代以后，随着医疗卫生体制逐步走向市场化，农民几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际收入水平的增长幅度。据调查资料,1990年到2001年，农民人均纯收入由537.2元增加到2020.0元，增长了2.8倍；同期农民人均医疗费用支出由19.9元增加到90.7元,增长了3.6倍,占农民人均纯收入的比重由3.7%上升到4.5%。问卷调查显示,近五分之一的农户花钱的主要方面是看病,91％的农户认为目前的医疗费用增长过快。因为负担不起高额的住院费用，有12％的农户有病人需住院而未住院治疗。目前农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。医疗费用的快速、大幅上升，成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却大大高于城镇居民。在缺医少药的短缺时代过后，农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。

2、一些农民因病返贫，农民健康状况相对恶化。

据调查资料，2001年全市就医时支付的每次门诊费用和每次住院费用分别高达53元和1939元。而同期我市农民人均纯收入仅为2020元，对无任何医疗保障的农民来说，如果一家人有一个重病号，面对如此高额的医疗费，这个家庭无疑会负债累累。据调查问卷，有13%的农户近年来因病返贫。卢氏县朱阳关镇杜店村的祝治国就是一个典型的例子。祝治国正值年富力强，是村里公认的能人，前几年靠勤劳的双手盖起了二层楼，今年年初不幸得了脑血拴，瘫卧在床半年多，为了治病，半年来除花掉原来的全部积蓄外，还欠下外债八千余元，面对还需要继续治疗的沉重的医疗费用,祝治国唏嘘不已,“希望政府能尽快在农村实行医疗保障制度”。我们临走时，他道出了肺腑之言，同时也道出了那些因病返贫农民的心声。日益攀升的医疗费用使农村居民一般“小病抗”，积累成大病不得不“躺下”。据2000年人口普查资料，农村人口死亡率为6.71‰,比城镇人口的3.48‰高3.23个千分点；农民平均预期寿命69.3岁，比全市平均预期寿命低2.2岁。

3、农村公共预防保健服务十分薄弱，成为当前农村医疗卫生保障的另一个突出矛盾。

受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制，目前我市农村公共预防保健服务还十分薄弱。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占很少部分，大部分款项来自业务收入。这迫使防疫站、保健站等不得不把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制。据对12个村卫生室调查，没有 1个村的村卫生室有病历及诊断记录。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。问卷调查显示:有62.1%的农户从不打防疫针,可见农民的防疫意识很差。地方病主要分布在农村，如地方性氟中毒、碘缺乏病等在一些地方还没有得到有效控制，地方病的防治任务还十分艰巨。

二、当前农村医疗保障存在的主要问题

1、基层医疗卫生机构原有的格局受到冲击，村医素质偏低。

乡卫生院和村卫生室承担着农村预防、保健、医疗、康复及爱国卫生等工作，是直接为广大农民提供服务的基层卫生机构。然而，农村“合作医疗”的“网底”已破，村卫生室基本被个体行医取而代之，成为营利性的卫生服务机构。根据问卷调查，在所调查的67个村中仅有3个村有村集体开办的诊所，95%诊所的开办形式是个人。农民患常见病后，有32%找村医治疗；22%自己买药吃；仅有20%到乡卫生院就诊。由此可见，村医是农民首诊的主要选择对象。多半村医的素质偏低、年龄老化、职业道德差，时常发生漏诊、误诊，以及医疗纠纷。在我们所调查的12个村30余个诊所中，发现有一半诊所的医务人员，大都是家族式培养出来的，没有经过正规的培训。当地趣称他们常带“三大件”（听诊器、血压计、老花镜）；治病靠“三大法宝”（抗菌素、激素、止痛药）。

2、农村医疗市场秩序较乱，无证行医现象比较严重。

具有法人资格的县、乡两级医疗卫生机构处于市场竞争状态。个别乡卫生院，由于门诊量低，病人少，药卖不出去，过期变质药品很多，而医院为了增加收入，饮鸩止渴，不仅把过期药品摆出来卖给病人，还漫天要价，导致来诊的病人越来越少，效益也越来越差，再加上乡财政补贴不足，导致亏损严重，形成恶性循环。如:卢氏县官道口镇卫生院平均每天接诊仅几人。再加上村卫生室个体无证行医现象冲击了农村医疗市场的正常秩序。卫生室成了乡村医生的“私人诊所”后，往往以赚钱为目的，有的卫生室把乱开药、乱收费当作“创收”手段，小病大治、无病用药的情况较为普遍，有的村卫生室甚至用不正当的竞争手段截留病人，把病人当作“摇钱树”，严重偏离了救死扶伤、社会效益第一的办医宗旨。不少村卫生室没有建立必要的规章制度，不遵守基本操作规程，看病无登记，用药无处方，转诊无记录，收费无发票，财务无帐目，医疗收费的随意性很大，医疗纠纷增多。我们对12个村36个行医点抽查发现，其中30个无“行医许可证”，占83%。村卫生室无证行医，严重扰乱了农村医疗市场秩序，给农民的身心健康埋下隐患。

3、村卫生室在治疗、用药、购药等方面不规范。

村卫生室是农村医疗卫生机构最基层的“网底”，村医是直接为农民服务的“健康大使”，其医疗水平、服务质量直接关系着广大农民的身体健康。但村卫生室现状却不容乐观。我们在12个村中调查发现，村卫生室普遍是医疗和生活区没有分开；诊断过程中不戴口罩、帽子；为了贪图小利，有的人甚至将一次性注射器反复使用；有的减半使用药品注射量；对传染病不采取隔离、消毒措施，形成交叉感染。药品的购买和管理也存在不少问题。为了追求更多利润，有的村医低价从非正规渠道购买药品，有的还继续使用过期或明令淘汰的药品，有的甚至使用假冒伪劣药品；不少的村医不清楚药的副作用，用药剂量不正规；还有的医生糊弄患者,实在治不了了才打发走病人,耽误了病情。这些都直接或间接地对患者身体健康造成不同程度的危害。在调查中，农民反映最强烈的是药价太贵，药效太低，医生水平低，花了钱不治病。

4、乡政府的财政投入不足，乡卫生院整体素质下降。

农村医疗卫生置于市场经济运行机制之中，由于政府的资金支持不足，乡卫生院的医疗设备投入甚少，其整体素质在日益下降，留不住人才，吸引不了病人，更谈不上发展。据调查，大多数乡政府每年对乡卫生院的财政投入比例过小，官道口镇的卫生投入资金仅占全年财政支出的2 %左右。许多乡镇由于发展资金匮乏，难以解决卫生室解决不了的问题，难以提供老百姓需要的医疗卫生服务，多数乡镇已经好几年没添新设备了,老医生退休了,因为效益不好,年轻医生没人愿意来,卫生院冷冷清清,一天没几个人看病。而农民有了急病重病到乡镇卫生院却又没法治,乡镇卫生院在农民和大医院之间成了可有可无的摆设,而大医院每次成百上千的医疗费用又让农民“望病兴叹”。

5、受收入水平低等条件限制，农民预防保健的意识不强。

由于预防保健的宣传不够，再加之受收入水平的制约，农民往往忽视了预防保健。我们在12个村的调查中，在询问的三十余成人中，几乎所有的人都不打防疫针，在卢氏县五里川乡河南村有一位三十多岁的青年反问“身体好好的打针干啥？”。这反映了在当前农村预防保健知识宣传得很不到位，农民对医疗保障更是知之甚少。据问卷调查，有将近90％的农民对农村合作医疗、医疗保险一无所知。因受经济、知识和传统观念的影响，部分农民宁愿把钱用于赌博或搞封建迷信，而不愿意投入“医保”,患病后相信所谓的民间“土方”。

三、关于农村建立医疗保障体系的建议

1、对农村基层医疗卫生机构和从业人员实施适度的准入制，同时加大整顿农村医疗市场秩序的力度。

调查得知：卫生部门对村医的行医资格认定过宽。尽管有些村医素质不高，但很多人却具有省卫生部门认定的行医资格，有的通过参加医士资格考试获得，有的通过参加医士（中专）学习班。农村基层医疗卫生机构的准入标准要适度。门槛过高会形成垄断，不能满足农民需求；门槛过低影响医疗质量，造成医疗市场秩序混乱。实施适度准入制度能顺应市场竞争和发展的要求，鼓励社会多方面力量办医，既可缓解政府财政对医疗卫生事业投入不足的困难，又可激励乡级卫生机构不断提高医疗服务质量，满足广大农民的医疗需求。

建议省、市卫生管理部门维护医疗市场秩序，实行“谁治理、谁负责”的责任制。由县一级的医政部门统一对本辖区的从医人员进行考试、考核，并每一至二年复查一次；严格按照有关的验收标准对基层医疗机构检查评分，达标挂牌。同时，省、市政府也必须对各地区的行政一把手明确责任，坚决打击、取缔“无证行医”，维护正常医疗秩序；对制假、贩假或严重损害农民利益的人要追究刑事责任。哪里的医疗市场秩序混乱，就追究哪里领导的责任。

2、采取“以大带小”的办法，对乡村医护人员进行对口培训。

根据调查得知：乡卫生院的医生绝大多数只有中专程度。要提高他们的业务水平，最好的途径是送到高层次医院进修。乡卫生院普遍反映，送医生到市立医院进修比较困难，要靠关系、找朋友。最让他们想不通的是有些市立医院宁可接收外地医院的医生进修，也不愿意收本市郊区医院的医生进修，其主要原因是担心抢市场，乡里医生医术提高后，农民在当地可治的病，就不到市立医院就诊。

建议市卫生主管部门明确行文，要求市立各大医院“以大带小”，建立“对口联系”的网络，定期、轮流地接收乡村医生到医院进修培训或定期下乡进行业务指导，并对在这方面作出突出贡献的先进单位给予表彰和奖励。鼓励和倡导市立医院积极贯彻落实江泽民同志“三个代表”的重要思想，面向农村，开展“医疗下乡服务”的活动。

3、整合农村基层卫生组织，加大推行“一体化”管理的力度。

乡卫生院的主要职能是以防治当地常见病和多发病为主，集医疗、预防、保健、计划生育、康复为一体，并指导和监管村卫生室的业务。

建议市政府合理配置卫生资源，加强和扶持乡卫生院的建设。在有条件的地区，地方政府应积极扶持“合作医疗”或“健康保险”事业。将“乡村卫生组织一体化管理”的推广作为各级主要领导的年度考核目标，严格考核并与责任制挂钩，加大推行“一体化”管理的力度，采取乡卫生院对村卫生室实行统一管理的措施。渑池县自去年以来推行乡村卫生组织一体化管理，收到了明显成效，建议在各县中作为典型示范推广。

4、加强农村地区药品、药价的规范管理，建立药品供应与监管的保障体系。

在调查中不少农民反映村诊所药价太高，并且不治病。根据广大农民的意愿，我们建议：首先要从源头上治理整顿药品市场，医药管理、药检部门应加大联合执法的力度，彻底清除假冒伪劣和过期、淘汰、禁用的药品；其次要尽量减少药品销售的流通环节，严格控制药品价格，发展地区药品连锁店，推行药品招投标制度，同时也要防止垄断现象发生；另外要对药品采购和管理人员制定相互制约的监督办法，防止滋生腐败，成立“农村医疗消费者协会”或“医疗投诉中心”，以加大药品监管力度。

5、加强健康宣教工作，建立以预防为主的医疗保健服务体系。

农民的卫生健康意识高低直接与所掌握、了解卫生保健知识的程度有关。在我们所调查的村中，几乎见不到关于预防保健的宣传。我们认为，加强预防疾病的宣传，提高农民的自我健康保障意识是行之有效的好办法。建议新闻媒体应利用电台、电视、报刊进行广泛的宣传；在村里增设卫生宣传专栏，确定专人负责，普及卫生保健常识；引导农民树立“早预防、早防治”的科学、卫生、健康、消费观念和生活方式；提倡“一根针、一把草”的以民间中草药为主的防治办法，保护好药物资源，发展我国的传统医学事业。

建议以县为单位实施“农民常见病治疗统筹办法”，由县一级的“医保”机构负责经费的落实。县政府财政按照有关标准投入一部分资金，再按此标准由农民个人缴纳，凡进入“统筹医疗”的农民可以享受小伤和常见小病的医疗保健待遇。

以乡卫生院为主体建立卫生防疫保障体系，落实以村为基础的“初保”责任制，并建立以村为基础的农民健康档案，为农民定期进行体检和妇幼保健工作，真正做到预防疾病、保障健康。

6、多渠道筹集资金，逐步建立农民防治大病的保障体系。

我们建议：除发展地方经济以外，更需要全社会的支持和关心，多渠道筹集资金，逐步建立“农民防治大病统筹医疗保障体系”，提高农民防治大病的能力，尽量降低“因病致贫”的程度。

对普通地区推行“农民防治大病统筹医疗保障办法”，按照国家、集体、个人三方共同负担的原则，制定“最基本重大疾病保障制度”，逐步建立农民缴纳“医保”年费的个人账户，从而提高愿意缴纳年费的农民防治大病的能力。

对个别特困乡村，因农民年收入偏低，地方政府、集体、个人均难以承担。建议由市、县政府统筹考虑，建立以社会福利为主的“扶贫医院”，动员和依靠全社会力量积极筹资或对口支援，尽量降低农民医疗保障的成本。在农民年收入水平较高的乡村，可率先推行医疗商业保险办法。总之，在江泽民同志“三个代表”的重要思想指导下，各级领导要重视和关心广大农民的切身利益，对农村卫生事业的改革，要在充分认清社会主义初级阶段、社会主义市场经济体制和依法治国方略的大前提下，以农村产业结构调整、农村税费改革为背景，坚持“以病人为中心”、“依法行医、依法治医”为原则，顺应农村社会发展的要求，逐步建立农村医疗卫生保障体系，将农村卫生医疗工作推上一个新的台阶。